Les cliniques privées, un modèle à bout de souffle en passe d’exploser ?

Une main tendue. Fin juin, alors que le deuxième épisode de canicule s’abattait sur le pays saturant l’hôpital public, les cliniques privées, moins en première ligne, se sont dites prêtes à aider. « On est sur le pont, mais on peut encore prendre plus de malades. Il ne faut pas que la régulation du 15 nous oublie », avait déclaré Lamine Gharbi, président de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP).

En contrepartie, il revendiquait une « part équitable » de l’enveloppe de 100 millions promise par la ministre de la Santé pour équiper les bâtiments en « outils d’appoint de rafraîchissement ». Ces derniers mois, les cliniques privées avaient fait parler d’elles à cause de leur situation financière compliquée.

D’après une étude commandée par la FHP au cabinet de conseil Roland Berger, 46 % des 1 030 établissements du pays étaient en déficit en 2025. Comment ce secteur qui soigne 9 millions de personnes par an et assure 35 % de l’activité hospitalière du pays en est-il arrivé là ?

Des tarifs différents de ceux de l’hôpital public

Pour expliquer cette crise, le patronat d’un secteur financé à 90 % par la Sécurité sociale pointe du doigt une tarification à l’activité (T2A) trop basse pour les cliniques, phénomène aggravé par l’inflation. Interrogé par l’Humanité, Elsan, numéro un français de l’hospitalisation privée avec 28 000 salariés et plus de 200 établissements, pourtant fort de plus 3 milliards d’euros de chiffre d’affaires en 2025, se lamente : « Aujourd’hui, les montants versés par l’assurance-maladie sont – pour un même acte, un même profil de patients et les mêmes compétences médicales – inférieurs de 29 % à ceux reçus par les hôpitaux publics. » En avril, Lamine Gharbi avait même menacé l’État de l’attaquer pour distorsion de concurrence et de porter l’affaire devant la Commission européenne.

Ces tarifs différenciés s’expliquent pourtant par le fait que l’hôpital public accueille les patients les plus lourds, avec des hospitalisations complètes. Certaines de ces activités sont moins bien rémunérées par la T2A. De leur côté, les cliniques privées se sont focalisées sur les spécialités les plus rentables : 65 % de la chirurgie ambulatoire (cataractes, ORL…) du pays y est réalisée, selon la Drees (services statistiques du ministère de la santé).

Comme le relève Laura Alles, docteure en économie à l’université Paris-XIII : « Ces tarifs résultent de choix politiques et techniques. C’est vrai qu’il y a une situation austéritaire globale pour les cliniques, mais il ne faut pas oublier que certains groupes s’engraissent sur la bête (la Sécurité sociale). »

De son côté, Ève Rescanières, secrétaire générale de la CFDT santé-sociaux, estime qu’il y a un manque de transparence : « Même le ministère ne sait pas à quelle hauteur sont financées les cliniques, ni à quoi sert l’argent. Quand la FHP dit que plus de 40 % d’entre elles sont en déficit, c’est parce qu’elles sont vidées de leurs bénéfices, qui remontent vers la maison mère, en amont de la fiscalité qui peut leur être appliquée. »

Leurs autres sources de revenus proviennent pour 5 % des prestations comme les chambres simples, à la charge des mutuelles ou des patients, et 5 % des redevances payées par les médecins libéraux pour utiliser les plateaux techniques. Des sommes non négligeables. « Dans ma clinique, à Montauban, le parking rapporte 200 000 euros par an, les chambres seules aussi », explique Valérie Galaud, secrétaire du comité de groupe CGT chez Elsan, qui précise : « En CSE, on parle de notre activité comme s’il s’agissait d’une usine de conserves. »

La pression de la rentabilité

Au début des années 2000, les cliniques privées ont connu un phénomène de rachat et de concentration qui s’est encore accéléré de 2010 à 2020. Cette course folle à la croissance externe a été boostée par la financiarisation. Selon un rapport d’information du Sénat publié en 2024, 40 % du secteur en France est aujourd’hui détenu par Ramsay Santé, Elsan, Vivalto et Almaviva.

Chez Elsan, comme le soulignait un rapport de l’Igas-IGF (inspection générale des affaires sociales- inspection générale des finances), 95 % du capital est détenu par des fonds de capital-investissement (private equity) comme KKR, CVC Capital Partners et Mérieux Equity Partners.

Des fonds détiennent aussi 60 % du capital d’Almaviva et 68 % de Vivalto. Ces entités visent une plus-value maximale dans un horizon de quatre à six ans avant de revendre leurs parts. « On a tout le temps la pression des actionnaires, constate Valérie Galaud. La masse salariale représente 50 % du budget des cliniques, c’est un objectif à ne pas dépasser. Ça embête bien ces fonds que l’État décide de couper un peu le robinet (de la Sécu)… »

Si la situation semble sous contrôle du côté d’Elsan, elle est plus critique pour Ramsay Santé. Malgré un chiffre d’affaires en progression de 3,3 %, à 2,6 milliards d’euros au second semestre, son actionnaire principal, un prestataire de soins (et non un fonds), l’australien Ramsay Health Care, a annoncé jeter l’éponge en février dernier.

Ses 53 % de parts seront distribuées en nature à ses milliers de petits actionnaires. Les 3,7 milliards de dettes et des financements publics jugés insuffisants ont pesé dans cette décision de se séparer de sa filiale cotée en Bourse. « L’autre problème est que nous devons renégocier la dette, ce qui n’est pas une mince affaire, glisse Olivier Poher, représentant des salariés au conseil d’administration de Ramsay Santé et élu CGT. Si nous n’y arrivons pas d’ici à décembre et que nous ne trouvons pas de repreneur, ça peut être la faillite. »

Le système semble à bout de souffle : « Pour ces fonds, il y a de moins en moins de perspectives de valorisation et, dans le même temps, cette financiarisation devient de plus en plus visible, documentée et donc promise à régulation », estime Laura Alles.

Des loyers exorbitants

Un des leviers de cette financiarisation a été la cession d’actifs immobiliers à des sociétés foncières. Cette stratégie qui consiste à vendre les murs pour permettre de financer le rachat d’autres cliniques pèse sur les comptes.

Dans un rapport paru en 2025 co-rédigé avec le Centre pour la recherche et la responsabilité fiscale des entreprises (le Cictar), la CFDT avait montré que rien que chez Ramsay Santé 200 millions d’euros de loyers sont versés par an par l’ensemble des établissements. « Ces loyers que Ramsay Santé paye à Icade Santé, racheté par Praemia Reim, auraient pu permettre de payer en moyenne 1 132 employés supplémentaires », constate le syndicat.

Chez Elsan, qui utilise le même procédé spéculatif, ces loyers représenteraient plus de 50 % des bénéfices avant déduction des intérêts, des impôts et taxes et augmenteraient plus vite que le chiffre d’affaires. Dans certains établissements, ils pourraient grever jusqu’à 30 % de ce chiffre d’affaires.

Le groupe estime pourtant que cette pratique est « vertueuse car elle permet de confier à des professionnels la gestion de l’immobilier pour se concentrer sur le soin, notre cœur de métier ». Pour le secteur, l’opération n’est pas sans risques : « Aux États-Unis, où la financiarisation est plus avancée que chez nous, de nombreuses structures sont en péril à cause du coût de loyers », souligne l’économiste Laura Alles.

Des salariés au régime sec

Dans cette chasse aux coûts, également en vigueur dans les hôpitaux publics, les cliniques rognent à tout-va sur le personnel. Entre la flambée de l’inflation et la revalorisation du salaire minimum, selon l’étude Roland Berger, la rémunération y est désormais inférieure de 20 % à celle du public. Laura Alles n’a donc pas été surprise de voir les grèves se multiplier un peu partout ces derniers mois.

« Lors de mon travail de terrain en 2022, certains brancardiers, agents de service hospitalier (ASH) et aides-soignantes me racontaient déjà qu’ils touchaient des rémunérations compensatoires pour ne pas être en dessous du Smic. Les seules revalorisations qu’ils ont obtenues sont celles du Ségur de la santé. La financiarisation exige d’être compétitif, donc on va privilégier les augmentations via des primes d’intéressement, mais celles-ci sont plus sensibles à la conjoncture économique, donc en baisse. »

Un risque d’effondrement du système ?

L’hyper-concentration du secteur a abouti par endroits à des quasi-monopoles. En Corse, dans les Pyrénées-Atlantiques ou sur le pourtour méditerranéen, le privé à but lucratif représente entre 30 à 53 % des capacités d’hospitalisations complètes ou partielles, comme le montre l’Igas.

Cette expansion ne doit rien au hasard. « Ils s’implantent là où il y a une forte densité de population ou dans les zones où celle-ci est plus riche, c’est par exemple le cas en Essonne, constate Laura Alles. Ils sont beaucoup moins présents en Lozère ou à Mayotte. » Si la crise du secteur se poursuit, la FHP dit même redouter une faillite systémique.

L’Igas estime que le régulateur, et notamment l’autorité de la concurrence, n’a pas assez pris en compte ce risque qui va au-delà des cliniques et concerne tous les établissements privés de santé : « Dans certaines zones géographiques et, au niveau national, dans certains secteurs de l’offre de soins, le niveau de concentration est tel que la défaillance d’un seul acteur est susceptible de mettre gravement en cause la continuité de l’offre de soins. »

Si l’Igas préconise « d’améliorer la prévisibilité du système de tarification », dans la lignée de ce que souhaite la FHP, elle incite aussi ces acteurs à mettre en place eux-mêmes des « dispositifs de prévention adéquats » pour éviter un effondrement. Après avoir laissé la santé se financiariser à tour de bras, mi-mai, le gouvernement n’avait rien trouvé de mieux que d’envisager la nomination du PDG d’Elsan, Sébastien Proto, à la tête d’une mission sur le financement des établissements privés de santé.

Ce dernier a fini par décliner, « considérant notamment qu’elle pouvait poser un problème au titre du droit de la concurrence », précise le groupe. Pour sortir de l’ornière, Christophe Prudhomme, qui siège pour la CGT au Haut-Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, estime qu’il faudrait « tout remettre à plat avec une nationalisation des cliniques et investir plus dans le privé à but non lucratif. Par le passé, les pouvoirs publics ont déjà récupéré des hôpitaux privés en difficulté et les ont adossés à des établissements publics de soins ».